Лоридан Плюс - Центр лазерных технологий
Лор-отделение
  • +3 8 (080) 03-02-022
Лазерная вазотомия нижних носовых раковин у больных медикаментозным ринитом
Запишитесь на консультацию

Авторы: Л.Ю.Свириденко, О.Г.Гарюк, А.Б.Бобрусь
Медицинский центр «Лоридан», г. Харьков, Кафедра отоларингологии и детской отоларингологии (зав. каф. — проф. Г.И. Гарюк) ХМАПО (ректор — проф. А.Н. Хвисюк).

За последнее десятилетие количество людей злоупотребляющих сосудосуживающими каплями неуклонно растет, что приводит к развитию у данной категории больных медикаментозного ринита. Причинами распространения данной патологии являются следующие факторы: доступность данного вида лекарственных препаратов, возможность приобрести капли без рецепта, огромное количество пациентов, самостоятельно занимающихся своим лечением. Зачастую это и отсутствие контроля со стороны лечащего врача. Недостатком данных препаратов является то, что в начале наступает реактивная гиперемия, которая проявляется усилением кровотока в слизистой носа, а со временем наступают и стойкие нарушения кровообращения, которые в дальнейшем ведут к морфологической перестройке сосудистого русла. Предложено и внедрено в практику огромное количество методик, воздействия на слизистую нижних носовых раковин, которые обладают как своими преимуществами, так и недостатками, но их количество говорит о том, что оптимальный метод воздействия не найден. К данным методикам относятся: подслизистая вазотомия, электрокоагуляция слизистой, криодеструкция нижних носовых раковин (аппликационная или внутрислизистая), ультразвуковая дезинтеграция, радиоволновое воздействие.

Основой для создания нашей методики воздействия послужили предложенные ранее. Это методика подслизистой вазотомии использующая особенности кровоснабжения нижних носовых раковин, впервые предложенная Г.З. Пискуновым и С.З. Пискуновым. Техника данного вмешательства проста и заключается в пересечении сосудов, идущих из костной основы носовой раковины в собственный слой слизистой оболочки, где они принимают участие в образовании артерио-венозных анастомозов. Особенностью является то, что данный метод максимально щадит основные функциональные структуры слизистой оболочки: мерцательный эпителий, собственный слой с содержащимися в нем железами и венозными сплетениями. А также методика с применением воздействия полупроводникового лазера при хронических формах ринита предложенная М.С. Плужниковым. Автор рекомендует производить точечное лазерное воздействие на рефлексогенные зоны слизистой оболочки полости носа. Данные зоны представляют собой сплетения волокон симпатического, парасимпатического и тройничного нервов преимущественно в области передних и задних отделов нижней и средней носовых раковин. Когда это не приводит к ожидаемому результату, то предлагает произвести коагуляцию вдоль всей носовой раковины, начиная с ее задних отделов и медленно продвигаясь к передним. Данная методика обладает высокой эффективностью, основное преимущество ее проведения это бескровность, хотя нельзя избежать травмирующего воздействия на поверхностные слои слизистой оболочки. По сути предложенная нами методика является их синтезом, способна сохранить преимущества и нивелировать недостатки.

Для проведения вмешательства по предложенной нами методике хирургического лечения медикаментозного ринита используется импульсно- периодический полупроводниковый лазер «Лика-хирург» производства Фотоника Плюс (г. Черкассы). Данная лазерная установка обладает следующими характеристиками: длина волны 980 нм, длина волны лазера-пилота 650 нм, регулируемая мощность на выходе световода до 10 Вт, возможность работы в непрерывном и импульсно-периодическом режимах.

Данная методика позволяет производить вмешательство в амбулаторных условиях. Критериями включения пациентов для проведения лазерного воздействия на слизистую носовых раковин являлись следующие: попеременное отсутствие носового дыхания то одной то другой половиной носа, либо его полное отсутствие с двух сторон, невозможность самостоятельного отказа пациента от применения деконгестантов, использование сосудосуживающих препаратов сроком от одного и более лет, неэффективность ранее проведенных курсов консервативной терапии медикаментозного ринита.

За 30 минут до вмешательства больным проводилась примедикация с целью купирования болевых ощущений в ходе воздействия и уменьшения реактивных воспалительных явлений в раннем послеоперационном периоде. Обычно для достижения этой цели использовалось внутримышечное введение кетопрофена (кетонал) в дозе 100 мг и дексаметазона в дозе 4 мг.

Вмешательство проводится в положении пациента лежа на спине, с незначительным смещением головы больного от средней линии по направлению к оператору, что улучшает обзор и в отличие от положения сидя является более удобным для хирурга.

Воздействие проводится под местной аппликационно-инфильтрационной анестезией. В начале выполняется аппликационная анестезия ватными тампонами, обильно смоченными раствором артикаина гидрохлорида с эпинефрином (ультракаин), которые при помощи штыкообразного пинцета вводятся в общие носовые ходы пациента с двух сторон на три минуты, а затем удаляются. После чего попеременно с каждой стороны, производится инфильтрационная анестезия раствором артикаина гидрохлорида разведенным до 10 миллилитров в физиологическом растворе натрия хлорида. Инъекция производится в передние концы нижних носовых раковин, для чего игла шприца, погружается до кости, проходя собственно слизистую оболочку и ее подслизистый слой. Инфильтрацию желательно производить из одной точки, тем самым, достигается гидросепаровка слизистой от кости. Производить анестезию из нескольких точек технически не верно, так как это ведет к неизбежному истечению анестетика в полость носа. Анестезия наступает через три минуты, о ее достаточности и правильности выполнения можно судить по чувству онемения верхних резцов пациента.

Перед вмешательством необходимо попросить пациента по возможности не производить движений головой, так как это может привести к травмированию слизистой оболочки полости носа. Вдох осуществлять через рот, что позволяет предотвратить попадание дыма, образующегося в ходе работы лазера, в нижние дыхательные пути. Выдох просят производить через нос, это способствует удалению дыма из полости носа и улучшает обзор операционного поля для хирурга. О своих ощущениях в ходе вмешательства больной сообщает оператору исключительно голосом.

В некоторых случаях в силу проявлений основного процесса (медикаментозный ринит), а также под действием инфильтрационной анестезии, слизистая носовых раковин бледная, обесцвеченная, затрудняется взаимодействие лазерного излучения с тканью. Связано это с тем, что изменяются оптические свойства слизистой, а это способствует отражению, уменьшает поглощение и трансформацию энергии в тепловую. Для решения этой проблемы нами предложено окрашивание слизистой передних концов нижних носовых раковин раствором метиленового синего (водный раствор пиоктанина). Нанесение на слизистую осуществляется зондом после анестезии непосредственно перед воздействием. Это позволяет избежать «цветовой зависимости», характерной для лазеров работающих в «ближнем инфракрасном диапазоне».

Вмешательство производится кварцевым волокном световода, контактным способом. Устанавливаются следующие параметры: мощность на выходе 8 Вт, режим импульсно-периодический с интервалами импульса и межимпульсной паузы в четверть секунды, что позволяет минимизировать тепловое воздействие на окружающие ткани. В ходе вмешательства в подслизистом слое, чему способствует предварительная гидросепаровка слизистой, поочередно формируем от трех до четырех каналов. Воздействие производится параллельно на всю длину от переднего конца нижней носовой раковины к заднему. Каналы проходят по верхнему, медиальному, и нижнему краю раковины, а при некоторых вариантах анатомического строения и под ней. Возможно, формирование дополнительного канала по нижнему краю средней носовой раковины. Волокно продвигается внутри подслизистого слоя со скоростью 1 сантиметр в секунду, задерживаясь на несколько секунд у точек входа с целью гемостаза, что в дальнейшем позволяет не тампонировать полость носа.

Гибкость кварцевого волокна позволяет повторить анатомию нижних носовых раковин. Вмешательство проводится под контролем зрения с помощью ригидного эндоскопа. Это позволяет вовремя заметить возможный выход световода за пределы слизистой в полость носа, а в некоторых случаях и предотвратить его. Важным в этом случае является возможность контроля в задних отделах полости носа и предупреждение нежелательного воздействия лазерного излучения в области глоточных устий слуховых труб.

После вмешательства в течение тридцати минут за пациентом ведется динамическое наблюдение. Производится передняя риноскопия, орофарингоскопия, при необходимости повторяется эндоскопическое исследование. При отсутствии признаков кровотечения пациента просят подняться и занять вертикальное положение. После чего больной может быть отпущен домой. На протяжении трех дней пациенту рекомендуется избегать физических нагрузок, посещения бани, приема алкоголя. Применение деконгестантов в послеоперационном периоде строго воспрещается, а уход за полостью носа осуществляется с помощью масляных капель, что способствует быстрому восстановлению слизистой оболочки. Повторный осмотр назначают на следующий день, иногда в ходе него выполняется уход за полостью носа. Обычно образование корок незначительное, а сроки восстановления трудоспособности минимальны. За период с 2006 по 2009 год по данной методике нами пролечено 174 пациента с медикаментозным ринитом. В ближайшем и отдаленном периодах получены положительные результаты, эффективность составила 96,8 %. Предложенный нами метод может выполняться как самостоятельно, так и дополнять вмешательства на перегородке носа и придаточных пазухах.

Данная методика воздействия позволяет значительно уменьшить объем нижних носовых раковин, что обеспечивает достаточное носовое дыхание. Важным является то, что передний край нижней носовой раковины участвует в формировании клапана носа, а вмешательство за счет его расширения способствует преобразованию инспираторного воздушного потока из ламинарного в турбулентный.

Сохраняется мерцательный эпителий, который находится на поверхности, так как каналы формируются в подслизистом слое, что положительно влияет на функцию мукоцилиарного транспорта. Щадящим, по отношению к окружающим тканям, является использование импульсно-периодического режима, что значительно уменьшает воспалительные явления в послеоперационном периоде, способствует быстрой регенерации ткани.

Метод воздействия является патогенетически обоснованным, так как разрушаются кавернозные сплетения подслизистого слоя. Это дает возможность пациенту достаточно легко отказаться от деконгестантов.
Предложенное нами окрашивание слизистой позволило увеличить поглощение тканью лазерного излучения, за счет уменьшения отражения. Наибольшее количество лазерной энергии преобразовать в тепловую, что облегчает вхождение волокна в подслизистый слой передних отделов носовой раковины.

Нами была изучена двигательная активность мерцательного эпителия в группах больных. В первую группу, контрольную вошли 21 пациент с медикаментозным ринитом, которым было произведена вазотомия нижних носовых раковин. Вторая группа представлена 15 пациентами основной группы, которым произведена лазерная вазотомия нижних носовых раковин. Сравнение проводили с группой здоровых людей.

Таблица 1.
Динамика транспортной активности мерцательного эпителия в группах.

Степень нарушения
транспортной активности
мерцательного эпителия

Контрольная группа

Основная группа

Здоровые
n=15(%)

n=21(%)

n=15(%)


1 сутки

III

14(66,7)

11(73,3)

0

II

7(33,3)

4(26,7)

0

0-I

0

0

15(100)

М±m

62,2±3,27

63,44±4,32

14,73±0,96

3 сутки

III

11(52,3)

2(13,3)

0

II

9(42,9)

11(73,4)

0

0-I

1(4,8)

1(13,3)

15(100)

М±m

52,43±3,71

41,00±3,16

14,73±0,96

5 сутки

III

7(33,3)

0

0

II

9(42,8)

8(53,3)

0

0-I

5(23,8)

7(46,7)

15(100)

М±m

43,14±3,87

28,47±3,21

14,73±0,96

10 сутки

III

0

0

0

II

8(61,9)

1(6,7)

0

0-I

13(61,9)

14(93,3)

15(100)

М±m

25,81±2,21 ***

19,20±1,93

14,73±0,96

Примечание: *** достоверное отличие от контроля (р<0,05) Из приведенной таблицы видно, что при лазерной вазотомии восстановление транспортной активности и в свою очередь уменьшение отека слизистой происходит быстрее. И к 10 суткам лечения имеется достоверное отличие контрольной группы от показателей здоровых людей. Это может служить одним из доказательств преимущества нашего метода перед другими хирургическими методами лечения медикаментозных ринитов. Возможность одномоментного использования риноскопа для визуальной оценки воздействия лазера, позволяет сделать вмешательство более контролируемым. Это обеспечивает точность манипулирования, предотвращает риск развития интраоперационных осложнений. При выполнении данного вида вмешательства отпадает необходимость в тампонаде полости носа, что позитивно сказывается на общем состоянии больного и предотвращает риск развития синехий полости носа в позднем послеоперационном периоде. Методика позволяет сократить количество послеоперационных визитов, так как отсутствует необходимость в длительном уходе за полостью носа. А сокращение сроков временной нетрудоспособности играет огромную роль в социальном плане. Метод эффективен, технически прост, легко воспроизводим.

Остались вопросы? Запишитесь на консультацию и узнайте, как мы можем Вам помочь снова свободно дышать

или позвоните по телефону +3 8 (080) 03-02-022

В нашей клинике для Вас есть

Возможность оплаты картами Visa и Master Card

Wi-Fi

Стоянка для Вашего автомобиля

Адрес: г. Харьков, Московский проспект 137, 4 этаж